2019-07-03 10:23:56
今年6月28日《中国保险报》（总第4645期）刊登了一篇题为《生死玄关——李小庄骗保案始末》（以下简称“案例一”）的文章，揭露了一起保险欺诈案件体系中意外险系1型骗保典型案件。本文以案例一及常州杀妻骗保案（以下简称“案例二”）为素材，以保险欺诈“四系八型”分类法为研究依据，解构和剖析意外险系1型骗保案件的基本特征，通过对典型案件进行解构，对堵塞意外伤害保险经营漏洞、提高经营能力提出意见建议。
基本特征
在保险诈骗案件体系中，鉴于意外险诈骗中存在故意剥夺他人生命的情节，先害命、后谋财特征明显，故称为性质最恶劣、手段最残忍的保险欺诈案件。为了便于研究，按照诈骗行为中被保险人健康状况差异性，将完全健康体和严重非健康体为标准，将该系诈骗案件分为1型和2型。经梳理，意外险系1型诈骗案件具有以下几大特征：
关系特定。根据现行《保险法》（2015修订）第31条规定，订立人身保险合同，需要投保人和被保险之间具有保险利益。第一个范畴是法定对象，包括4个层面：本人；配偶、子女、父母；前项意外与投保人由抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属；与投保人具有劳动关系的劳动者。第二个范畴是自愿范畴。被保险人同意为其订立保险的，视为具有保险利益。案例一中诈骗者（投保人）与被保险人为父子关系，案例二诈骗者（投保人）与被保险人为夫妻关系。在笔者既往对保险欺诈案件研究中，目前尚未发现具有劳动合同关系的用人单位发生意外险欺诈案件。
多头投保。指诈骗者同时在多家保险公司投保并提起保险索赔。案例一中，从购买保险金额看，诈骗者使用支付宝为其父亲购买了12份、累计保险金额为490万元的短期意外伤害保险；从购买保险事件看，高度集中购买，有2份是在2018年4月19日至4月25日购买的，10份是在4月25份之后购买的；从索赔情况看，截至2018年7月，至少有6家保险公司已经支付赔款230万元。根据文章反映，向诈骗者销售意外伤害保险的保险公司至少在6家以上。案例二中，诈骗者同时在4家保险公司购买保险金额为450万元意外伤害保险。多头投保反映出在保险经营过程中，保险公司之间投保信息、理赔信息不对称。
反差巨大。指诈骗者购买保险支出与其经济状况反差巨大，诈骗者与被保险人之间关系亲密反差巨大。据报道，案例一诈骗者是一位具有多年保险从业经历人员、经济状况较为窘迫，案例二诈骗者开网吧等生意、经济状况窘迫；案例一，被保险人是诈骗者的父亲并且正在照顾诈骗者的儿子，案例二中诈骗者和被保险人之间为网恋、闪婚夫妻，诈骗者结婚动机就在寻求诈骗道具。据了解，目前在意外伤害保险销售过程中，不核实投保人的经济状况。
综合上述案例一、案例二以及众多的1型案例，反映出意外伤害保险经营过程中，至少存在以下亟待加强的短板：一是保险行业基础信息系统（意外险）亟待对接；二是意外险经营销售时对投保人经济状况评估环节缺失。
综合施策
预防、遏制和打击各类保险欺诈案件，既需要相关司法部门依法打击保险欺诈者，更需要保险行业刀刃向内、自我革命，发现、堵塞经营制度漏洞，完善经营流程短板。
推动行业信息共享，加强行业风险管控。针对案例一、案例二等意外险系1型诈骗案件反映出行业信息系统问题，建议推动保险行业信息系统建设（意外险），首先实现行业内信息共享。信息共享需要完成纵向信息系统和横向信息系统网格化建设。前者是指在同一家保险公司内部实现信息共享，后者是指在保险行业跨公司之间实现信息共享。根据原保监会2009年8月17日印发的《人身意外伤害保险业务经营标准》（保监发【2000】91号，以下简称“91号”）规定，保险公司经营意外伤害保险，应当做到单证管理系统、核心业务系统实时对接，财务系统与核心业务系统无缝对接，出单销售做到实时出单。按照上述要求，在各家保险公司完全遵守上述规定基础上，应该说已经完成了前者的工作。期待在行业共同努力下，在完成前者纵向信息建设的基础上，完成横向信息建设。在全行业系统建设到位基础上，在系统中输入被保险人姓名、身份证号码之后，系统自动统计出该被保险人所有投保意外险情况。如此作为，不是为了限制被保险人购买保险，而是为了准确识别被保险人的风险状况。进而，在统计出被保险人风险状况基础上，对保险金额较高的被保险人进行风险画像，并在业内通报共享。
探索推动销售评估，预排潜在道德风险。在推动全行业意外险信息化建设基础上，建议在意外险销售时，借鉴销售分红险、投连险等信息寿险产品对投保人购买能力、承担风险能力等综合情况进行评估，配合对被保险人风险状况评估分值，对投保行为进行综合评价，切实预先排除投保人潜在道德风险。
加强监管新兴渠道，兴利除弊合规发展。案例一、案例二销售意外险的误导都是在网上购买的，其销售主体应该具有保险销售资质，但是，目前互联网销售意外伤害保险存在的强制搭售、高佣金销售等问题，叠加现在的个别高风险案例，建议开展以下工作：一是升级91号文。结合当前互联网保险发展趋势，丰富91号文的内容以便更适应互联网保险，将其由现在的规范性文件修订为部门规章。二是制定互联网保险销售规范用语。结合暴露出的问题和案例，组织行业专业人员拟定并规范销售用语。通过综合施策，扬长避短、兴利除弊，促进互联网保险持续健康规范发展。
凡工具者均具有两面性，商业保险机构经营的包括意外险在内的各险种均是预防和化解风险的财务工具，在保险欺诈者手中就会演变为害命图财的工具。加强保险行业自身经营能力，发现和堵塞经营制度漏洞，遏制和打击保险欺诈者，更好地服务于正常的保险消费者、经济秩序和社会秩序。
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